www.steTUSkop.com ; TIP ve TUS'un MERKEZi ! Doğruların TEK Adresi !

Geri git   www.steTUSkop.com ; TIP ve TUS'un MERKEZi ! Doğruların TEK Adresi ! > MEDİKAL / BİLİMSEL > Medikal ve Bilimsel İçerik

2513 (1 Kayıtlı Ve 2512 Misafir Üye Bulunmaktadır.)
Anasayfa İletişim TUS Güncel TUS Dersaneleri TUS Hazırlık Yabancı Dil ve TUS Mecburi Hizmet YDUS Tus Rehberi DUS
Anket: Konu size ne derece faydalı oldu?
Cevap şıkları
Konu size ne derece faydalı oldu?

Cevapla
 
Seçenekler Stil
Alt 02-03-2010, 04:06   #1
drblood
Popüler Üye
 
drblood - ait Kullanıcı Resmi (Avatar)
 
Üyelik tarihi: 23.11.09
Mesajlar: 1.981
Tecrübe Puanı: 594
drblood has a reputation beyond reputedrblood has a reputation beyond reputedrblood has a reputation beyond reputedrblood has a reputation beyond reputedrblood has a reputation beyond reputedrblood has a reputation beyond reputedrblood has a reputation beyond reputedrblood has a reputation beyond reputedrblood has a reputation beyond reputedrblood has a reputation beyond reputedrblood has a reputation beyond repute
Standart Haftanın Tıbbi Konusu;Dirençli hipertansiyon (DH)

Tıp artık hayatımızın genel kültürü oldu Ne öğrensek kardır
Elimden geldiğince bu olayı sürdüreyim konu hakkında yerli yabancı katkılar olursa ne ala



Dirençli hipertansiyon (DH), klinik pratikte sık karşılaşılan bir problem olup çalışmalarda sıklığı % 20-30 arasında bildirilmektedir. Dirençli hipertansiyon farklı sınıflardan en az üç tane antihipertansif ilacın (tercihen bir tanesi diüretik) optimal dozlarda kullanılmasına rağmen kan basıncının hedef değerlerin üzerinde olması olarak tanımlanmaktadır. Hedef kan basıncı değerleri ise kan basıncının kronik böbrek yetmezliği (KBY) ve diabetes mellitus (DM) hastaları için 130/80 mmHg ve üzeri, diğer hastalar için 140/90 ve üzerinde olması olarak tanımlanmaktadır. Ancak son zamanlarda kan basıncı hedef değerlerde olan ancak 4 veya daha fazla antihipertansif ilaç kullanan hastalar da DH hastası kabul edilmektedir (1).


Sıklık
Dirençli hipertansiyon prevalansı tam olarak bilinmemektedir ancak özellikle KBY ve DM olan hastalarda daha fazla görülmektedir. National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) katılımcılarında KBY hastalarının % 37’sinde, DM hastalarının ise sadece % 25’inde kan basıncı hedef değerlerde bulunmuştur (2). ALLHAT çalışmasında (3) da 5 yıllık takipte ortalama 2 ilaca rağmen hastaların 1/3’ünde kontrolsüz hipertansiyon mevcuttu ve hastaların yarısında kan basıncı kontrolü için 3 veya daha fazla ilaca ihtiyaç duyulmuştur.
1.Volüm fazlalığı
Aşırı sodyum alımı
Böbrek hastalığından dolayı aşırı sıvı tutulumu
Uygunsuz diüretik kullanımı

2. İlaçlar ve diğer sebepler
a) hasta uyumsuzluğu
b) uygunsuz doz veya kombinasyon
c) sempatomimetikler (dekonjestan)
d) nonsteroid antiinflamatuarlar
e) amfetamin, kokain, nikotin kullanımı ve çekilmesi
f) eritropoietin
g) oral kontraseptifler
h) adrenal steroid hormonlar
i) siklosporin, takrolimus
j) efedra, meyan kökü gibi bitkisel ilaçlar
k) sibutramin, antidepresanlar (özellikle venlafaksin)

3. Alkol ve obezite



Framingham çalışmasında yaş, obezite ve bazal kan basıncı değeri DH için en güçlü prediktör olarak bulunmuştur (1,4). ALLHAT çalışmasında benzer olarak ileri yaş ve obezite kan basıncı kontrolü sağlamada zorlukla ilişkili bulunmuş ayrıca KBY, DM, siyah ırk ve kadınlarda kan basıncı kontrolü daha zor olmuştur (3). DH ile ilişkili hasta özellikleri Tablo 1’de özetlenmiştir.

Tablo 1. DH ile ilişkili hasta özellikleri
İleri yaş

Obezite
Kan basıncı düzeyi
KBY
DM
Siyah ırk
Kadın cinsiyet
Sol ventrikül hipertrofisi
ENaC mutasyonu, CYP3A5 allel

ENaC: epitelyal sodyum kanalı, CYP3A5 enzim (11-hydroxysteroid dehydrogenase type 2)


Etyoloji
Kan basıncınının kontrol edilememesinin en sık sebebi hastanın ilacı kullanmaması veya eksik kullanmasıdır. Hastaların % 40’ının tansiyon ilacını bir yıl içinde bıraktıkları tespit edilmiştir (5-7). Eşlik eden diğer hastalıklar için kullanılan ilaçlar da kan basıncını artırarak veya antihipertansif ilaçların etkisini azaltarak kan basıncı kontrolünü zorlaştırmaktadır (8). Özellikle NSAİD’lar vasodilatör prostoglandinleri inhibe ederek ve sodyum ve tuz tutulumunu artırarak kan basıncını artırmakta ve renin-anjiotensin sistemi üzerinden etki eden ilaçların (ACE inhibitörleri, ARB, beta blokerler) etkisini azaltarak ortalama 5 mmHg kan basıncı artışı yapmaktadır (9). Klinikte sık görülen DH sebepleri Tablo 2’de özetlenmiştir.
Dirençli hipertansiyonun sekonder sebepleri arasında en sık tıkayıcı uyku apne sendromu (obstrüktif sleep apne, OSA) ve böbrek hastalıkları (renal parankimal ve renovasküler) bulunmaktadır. Ayrıca gerek primer gerek sekonder hiperaldosteronizmle de DH hastalarında sık karşılaşıldığı belirtilmektedir. Nadir görülen sekonder hipertansiyon nedenleri ise feokromositoma, Cushing hastalığı, hiperparatiroidizm, aort koarktasyonu ve beyin tümörleridir (8).

Tablo 2. DH genel özellikleri

OSA: Özellikle obez erkeklerde sık gözlenir. Üst hava yollarında inspiratuvar çöküş olmaktadır (10). OSA’nın bu hastalardaki prevalansının % 25’lere vardığı ve bu hastalarda hipertansiyonun sık bulunduğu bilinmektedir. DH hastalarında obezite varsa veya ambulatuar olarak non-dipper hipertansiyon izleniyorsa OSA’dan şüphelenilmelidir (11). Bu hastalarda genelde gündüz uyuklama hali, konsantrasyon eksikliği, başağrısı, gece ise horlama, boğulma ve noktüri sık görülür. Teşhis polisomnografi ile konulur. Yapılan küçük bir çalışmada (12) DH bulunan hastaların yaklaşık % 80’inde OSA tespit edilmiştir. OSA’nın hipertansiyona nasıl sebep olduğu tam olarak bilinmemekle birlikte apneye bağlı hipoksinin ve sekonder sempatik hiperaktivitenin kan basıncını artırdığı düşünülmektedir. Ayrıca OSA’lı hastalarda serbest oksijen radikallerinin arttığı ve nitrik oksit (NO) metabolizmasının bozulduğu tespit edilmiştir (8,13).

Renal arter stenozu: Renal arter stenozunun (RAS) % 90’ı ateroskleroza bağlı olup klasik kardiyovasküler risk faktörleri (sigara, ileri yaş, DM vs.) RAS ile de ilişkilidir. 50 yaşın altındaki hastalarda ise en sık sebep fibromusküler displazidir. Hipertansif hastalarda prevalansı % 2’dir (14). Sol ventrikül fonksiyonu normal iken akut flaş akciğer ödemi oluşan kimselerde bilateral RAS düşünülmelidir. Abdominal üfürümü olan, aile öyküsü olmadan genç yaşta hipertansiyonu bulunan, açıklanamayan proteinürisiz böbrek yetmezliği olan hastalarda da RAS’dan kuşkulanılmalıdır (15). ACE inhibitörleri ile akut böbrek yetmezliği, ileri yaş, DH, periferik arter hastalğının varlığı klinisyeni RAS yönünde uyarıcı klinik özelliklerdir (8,16,17). Ayrıca hipokalemi ve ultrasonografide iki böbrek boyutu arasında 1,5 cm’den fazla fark olması da RAS lehinedir. Teşhiste bilgisayarlı tomografi ve MR kullanılsa da invazif angiografi altın standart olmaya devam etmektedir. RAS tedavisinde cerrahi revaskülarizasyon yerini büyük ölçüde balon angioplastiye bırakmıştır. Ancak girişim sonrası kan basıncı düşüşü her zaman olmamakta ve öngörülememektedir.

Renal parankim hastalığı: Kontrolsüz hipertansiyonun hem sebebi hem de sonucu olabilir. ALLHAT, NHANES gibi birçok çalışmada renal fonksiyon bozukluğu kan basıncı kontrol edilemeyen hastalarda yüksek bulunmuştur (3,8). Renal parankim hastalığı en sık kronik glomerülonefrit, polikistik böbrek hastalığı ve hipertansif nefropati sonucunda oluşur (15). KBY hastalarının ancak % 15’inde 3 ilaca rağmen kan basıncı regüle olarak bulunmuştur (18). Teşhiste idrar analizi (protein, eritrosit, lökosit) ve serun kreatinin düzeyi yol göstericidir. Üst batında bilateral kitle varsa polikistik böbrek düşünülmeli ve ultrasonografi yapılmalıdır (19).

Primer aldosteronizm: Primer aldesteronizmin DH vakalarında tahmin edilenden fazla görüldüğü tespit edilmiştir. DH’de primer aldesteronizm prevalansı yaklaşık % 20 dir (20,21). Ayrıca obezite, OSA gibi DH sebebi olan durumlarda da aldosteronun arttığı bilinmektedir (8). Primer aldosteronizmin % 70’i adrenal hiperplaziden, % 30 ise adenomlardan kaynaklanır. DH ve hipokalemi varsa primer aldosteronizmden şüphelenilmelidir (19,22). Hipokalemi olmasa bile tüm DH hastalarında primer aldosteronizm için plazma aldosteron/renin oranına bakılmalıdır (23).

Feokromastoma: Nadir görülen fakat önemli bir hipertansiyon sebebidir. Genel hipertansifler içinde prevalansı % 0,1-0,5 arasında olup DH hastalarındaki sıklığı bilinmemektedir (23). Feokromastoma hastalarının % 70-95’i hipertansiyon ile prezente olur ve bunların yarısı devamlı hipertansiyon şeklindeyken diğer yarısında hipertansiyon intermittandır (24). Feokromastoma hastaları genelde semptomlar başladıktan ortalama 3 yıl sonra tanı konulabilmektedir bu sebeple hipertansiyonu olan ve başağrısı, terleme, çarpıntı ve oynak kan basıncı ile başvuran DH hastalarında feokromastoma ayırıcı tanıda düşünülmelidir. En iyi tarama testi plazma serbest metanefrinlerinin (metanefrin, normetanefrin) ölçülmesidir. Bu ölçüm % 99 sensitif ve % 90 spesifiktir (19,25).

Aort Koarktasyonu: Nadir görülen bir DH nedenidir. Sırtta üfürüm, femoral nabızlarda zayıflama olması bu hastalarda aort koarktasyonunu düşündürmelidir. Cerrahi veya angioplasti ile düzeltme sonrasında da genelde hipertansiyon devam etmektedir.

Cushing sendromu: Tipik yüz görünümü (aydede görünümü) ve vücut yapısıyla (trunkal obezite) bu hastalıktan kuşkulanılabilir. Teşhiste 24 saatlik idrar kortizolünün 110 mmol (40 mcg)’den fazla olması Cushing sendromunu düşündürür. Ayrıca deksametazon supresyon testi de tanı amaçlı kullanılır. Saat 23:00’da 1 mg deksametazon verilir ertesi gün saat 8:00’de ölçülen plazma kortizolü 140 mmol/L (5 mcg/dl) ve üzerinde olması anlamlı kabul edilir (15,19).

Teşhis
Dirençli hipertansiyon düşünülen hastada öncelikle tanının doğru konulması, yani psödorezistansın dışlanması önemlidir. Hastanın ilacı doğru şekilde kullanmaması, beyaz önlük hipertansiyonu, uygun tansiyon aleti ve manşonuyla ölçüm yapılmaması ve yaşlılarda damar duvarı sertleştiği için manşonun damarı komprese edememesi (psödohipertansiyon) durumunda psödorezistans (DH’yi taklit eden durumlar) tanısı konulabilir. Hastanın kullandığı ilaçlar ile diyeti sorgulanmalı ve ilacı nasıl içtiği sorgulanmalıdır. Ayrıca OSA yönünden hastanın uyku durumu, feokromasitoma yönünden terleme, çarpıntı olup olmaması sorgulanmalıdır.
Fizik muayenede öncelikle kan basıncının doğru ölçülmesi önemlidir. Hasta sessiz bir odada destekli ve rahat 5 dakika oturduktan sonra bu pozisyonda, kol kalp seviyesinde iken uygun manşon (kolun en az % 80’ini sarmalı) kullanılarak kan basıncı ölçülmelidir. Ayrıca ölçüm her iki koldan yapılmalı aort koarktasyonu şüphesi varsa ayaktan da kan basıncı ölçümü yapılmalıdır. 1-2 dakika arayla en az 2 ölçüm yapılmalı ve ikisi arasında çok fark varsa ölçümler tekrarlanmalıdır. Ortostatik hipotansiyon açısından hem yatarken hem de ayakta 1. ve 5. dakikada ölçüm yapılmalıdır. Bütün nabızlar palpe edilmeli, karotis ve abdominal bölgede üfürüm araştırılmalıdır. Retinopati için fundoskopik muayene yapılmalıdır (8,15,19).
Beyaz önlük hipertansiyonundan şüphelenilen hastalarda ambulatuar kan basıncı ölçümü yapılmalıdır.
DH hastalarında glikoz, üre, kreatinin, elektrolitler ölçülmeli, idrar analizi yapılmalıdır. Primer aldosteronizm için plazma aldesteron, renin veya plazma renin aktivitesi çalışılabilir. Halihazırda diüretik ve aldosteron blokeri kullanan hastalarda yüksek negatif prediktif değeri olan aldosteron/renin oranı da kullanılabilir (26). Feokromastomadan şüphelenilen hastalarda 24 saatlik idrarda ve plazmada metanefrin bakılmalıdır. Renal arter stenozundan şüphelenilen hastalarda renal arter doppler, magnetik rezonans (MR), bilgisayarlı tomografi (BT), şüpheli durumlarda ise renal angiogram yapılmalıdır.

Tedavi
Yaşam tarzı değişiklikleri: Yaşam tarzı değişiklikleri başlangıç tedavisidir. Kilo kontrolü özellikle obez DH hastalarında önemlidir. Bu hastalar zayıflama için diyetisyene yönlendirilmeli ve fiziksel aktivitelerinin artırılması önerilmelidir. Ancak ciddi DH olan hastalarda egzersize kan basıncı regüle edildikten sonra başlanmalıdır. Çünkü kan basıncını düşürmenin yanında insülin direncini azaltır, OSA’da semptomları geriletir. Yaklaşık 10 kilo kaybı sonrasında sistolik kan basıncında ortalama 6 mmHg, diyastolik kan basıncında ise ortalama 4,6 mmHg düşme oluşmaktadır. Bir metaanalizde (27) ortalama 5 kg kaybı, ortalama sistolik kan basıncının 4,4 mmHg düşmesiyle ilişkili bulunmuştur. Ayrıca sebze-meyveden zengin yağ oranı düşük, potasyum, magnezyum, kalsiyum içeren DASH diyetinin sistolik kan basıncını yaklaşık 10 mmHg düşürdüğü bilinmektedir. Yüksek dozlarda (>3 mg/gün) omega-3 çoklu doymamış yağ asidi takviyesinin kan basıncı düşüşüne yardım ettiği bilinmesine rağmen ilaç olarak kullanmak yerine balık tüketiminin artırılması daha akılcı gözükmektedir (19,28). Diyette tuz kısıtlamasının da benzer kan basıncı düşüşü yaptığı bilinmektedir. O yüzden tüm DH hastalarına günlük maksimum 100 mmol (2,4 g Na, 6 g NaCl) sodyum olacak şekilde tuz kısıtlaması önerilmelidir, hatta bu değer son zamanlarda 65 mmol olarak belirtilmektedir (8,15,19). Alkol alımı erkeklerde 2 içki (1 oz) ve kadınlarda bir içki ile sınırlandırılmalıdır. Sigaranın hipertansiyona etkisi tartışmalı olsa da önemli bir kardiyovasküler risk faktörü olduğu için bıraktırılmalıdır (19). Hastalara haftanın çoğu gününde günlük en az yarım saat egzersiz yapmaları önerilmelidir (8). Bir metaanalizde düzenli aerobik egzersizin sistolik ve diyastolik kan basıncını sırasıyla 4 mmHg ve 3 mmHg düşürdüğü bulunmuştur (29).

OSA tedavisi: OSA tedavisinde sıklıkla kullanılan nazal CPAP (continuous positive airway pressure) ile kan basıncının anlamlı olarak düştüğü (yaklaşık 10 mmHg) gösterilmiştir (30,31).

Renal arter darlığının tedavisi: Fibromüskuler displaziye bağlı renal arter darlığında anjiyoplasti ile başarılı sonuçlar alındığı için bu hastalara anjiyoplasti önerilmelidir. Fakat aterosklerotik renal arter stenozunda anjiyoplastinin faydası tartışmalıdır (8). CORAL (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions) çalışmasında da bu hastalarda anjiyoplastinin medikal tedaviye üstünlüğü gösterilememiştir (32). Fakat optimal ilaç tedavisine rağmen kontrol edilemeyen hipertansiyon varsa revaskülarizasyon yapılmalıdır (8).

DH’de İlaç tedavisi: Yetersiz diüretik kullanımına bağlı hipervolemi yetersiz kan basıncı kontrolünün ve DH’un en sık sebebidir. Bu hastalarda diüretik dozunun artırılması çoğu zaman yeterlidir. Ancak bazen özellikle renal disfonksiyon gelişen hastalarda furosemid gibi loop diüretikleri gerekmektedir. Ayrıca uygunsuz kombinasyon ve yetersiz dozda ilaç kullanımı varsa düzeltilmelidir (15). Son zamanlarda DH hastalarında primer aldosteronizmin düşünülenden daha sık olduğunun bulunmasının ardından mineralokortikoid reseptör antagonistlerinin bu hastalarda kullanımı artmıştır. Bir çalışmada (33) spironolakton ile ek 25 mmHg sistolik kan basıncı düşüşü izlenmiştir ve bu etki bazal hormon (aldosteron, renin) düzeylerinden bağımsız olarak bulunmuştur. Böbrekteki epitelyal sodyum kanallarını bloke ederek etki eden amilorid de bir indirek aldosteron antagonistidir. Bir çalışmada (34) 10 mg amilorid, 25 mg spironolakton ve kombinasyonu mevcut tedaviye eklenmiş, ilave ortalama sistolik kan basıncı düşüşü sadece amilorid ile 12,2 mmHg, sadece spironolakton ile 7,3 mmHg her ikisiyle 14.1 mmHg olmuştur. Mineralokortikoid reseptör antagonistlerinin DH’daki bu etkilerinin sebebi tam olarak anlaşılamamakla beraber tiazidlerden fazla diüretik etki göstermeleri ve aldosteron antagonisti olmaları sayılabilir (8).
Sonuç olarak, DH tanısı koymadan önce kapsamlı bir anamnez ve fizik muayene ile DH’u taklit eden durumların (psödohipertansiyon, beyaz önlük hipertansiyonu vb.) dışlanması önemlidir. DH’un teşhis ve tedavisinin tam olarak anlaşılması için daha ileri çalışmalara ihtiyaç olduğu açıktır. Ayrıca DH patogenezinde genetik bir takım bozuklukların rol oynayabileceğine dair kanıtların artması yeni antihipertansiflerin geliştirilmesi hususunda ümit vericidir.
drblood isimli Üye şimdilik offline konumundadır   Alıntı ile Cevapla

     

Alt 02-03-2010, 04:07   #2
tuszede
Popüler Üye
 
tuszede - ait Kullanıcı Resmi (Avatar)
 
Üyelik tarihi: 15.03.09
Mesajlar: 2.093
Tecrübe Puanı: 633
tuszede has a reputation beyond reputetuszede has a reputation beyond reputetuszede has a reputation beyond reputetuszede has a reputation beyond reputetuszede has a reputation beyond reputetuszede has a reputation beyond reputetuszede has a reputation beyond reputetuszede has a reputation beyond reputetuszede has a reputation beyond reputetuszede has a reputation beyond reputetuszede has a reputation beyond repute
Standart

bugün ne oldu sana yav

bu ne paylaşımçı ruh
__________________
Şimdi ayın, şın ve kaf’ları çıkardılar elifbelerden de. Sensizliğin mektebinde bir sabra mıhladılar bizi elif’lerle he’lerden.
tuszede isimli Üye şimdilik offline konumundadır   Alıntı ile Cevapla
Alt 02-03-2010, 04:08   #3
drblood
Popüler Üye
 
drblood - ait Kullanıcı Resmi (Avatar)
 
Üyelik tarihi: 23.11.09
Mesajlar: 1.981
Tecrübe Puanı: 594
drblood has a reputation beyond reputedrblood has a reputation beyond reputedrblood has a reputation beyond reputedrblood has a reputation beyond reputedrblood has a reputation beyond reputedrblood has a reputation beyond reputedrblood has a reputation beyond reputedrblood has a reputation beyond reputedrblood has a reputation beyond reputedrblood has a reputation beyond reputedrblood has a reputation beyond repute
Standart

ölü toprağı serpilmiş kazma küreği aldım elime
drblood isimli Üye şimdilik offline konumundadır   Alıntı ile Cevapla
Alt 02-03-2010, 04:08   #4
laracraft
Popüler Üye
 
laracraft - ait Kullanıcı Resmi (Avatar)
 
Üyelik tarihi: 04.09.09
Mesajlar: 1.134
Tecrübe Puanı: 501
laracraft has much to be proud oflaracraft has much to be proud oflaracraft has much to be proud oflaracraft has much to be proud oflaracraft has much to be proud oflaracraft has much to be proud oflaracraft has much to be proud oflaracraft has much to be proud oflaracraft has much to be proud oflaracraft has much to be proud of
Standart

Alıntı:
tuszede´isimli üyeden Alıntı Mesajı göster
bugün ne oldu sana yav

bu ne paylaşımçı ruh
maaşallah de nazar deymesin
laracraft isimli Üye şimdilik offline konumundadır   Alıntı ile Cevapla
Alt 02-03-2010, 04:11   #5
tuszede
Popüler Üye
 
tuszede - ait Kullanıcı Resmi (Avatar)
 
Üyelik tarihi: 15.03.09
Mesajlar: 2.093
Tecrübe Puanı: 633
tuszede has a reputation beyond reputetuszede has a reputation beyond reputetuszede has a reputation beyond reputetuszede has a reputation beyond reputetuszede has a reputation beyond reputetuszede has a reputation beyond reputetuszede has a reputation beyond reputetuszede has a reputation beyond reputetuszede has a reputation beyond reputetuszede has a reputation beyond reputetuszede has a reputation beyond repute
Standart

Alıntı:
laracraft´isimli üyeden Alıntı Mesajı göster
maaşallah de nazar deymesin
maşallah demekle kalmadım aynı anda tahtaya vurdum bide dilimi ısırdım bak
__________________
Şimdi ayın, şın ve kaf’ları çıkardılar elifbelerden de. Sensizliğin mektebinde bir sabra mıhladılar bizi elif’lerle he’lerden.
tuszede isimli Üye şimdilik offline konumundadır   Alıntı ile Cevapla
Alt 02-03-2010, 04:16   #6
laracraft
Popüler Üye
 
laracraft - ait Kullanıcı Resmi (Avatar)
 
Üyelik tarihi: 04.09.09
Mesajlar: 1.134
Tecrübe Puanı: 501
laracraft has much to be proud oflaracraft has much to be proud oflaracraft has much to be proud oflaracraft has much to be proud oflaracraft has much to be proud oflaracraft has much to be proud oflaracraft has much to be proud oflaracraft has much to be proud oflaracraft has much to be proud oflaracraft has much to be proud of
Standart

Alıntı:
tuszede´isimli üyeden Alıntı Mesajı göster
maşallah demekle kalmadım aynı anda tahtaya vurdum bide dilimi ısırdım bak
laracraft isimli Üye şimdilik offline konumundadır   Alıntı ile Cevapla
Alt 05-17-2010, 16:06   #7
denasm
Sadece Üye
 
Üyelik tarihi: 05.12.09
Mesajlar: 10
Tecrübe Puanı: 0
denasm is an unknown quantity at this point
Standart

Teşekkurler
denasm isimli Üye şimdilik offline konumundadır   Alıntı ile Cevapla
Alt 05-17-2010, 16:22   #8
MikaelAykut
Popüler Üye
 
MikaelAykut - ait Kullanıcı Resmi (Avatar)
 
Üyelik tarihi: 15.03.10
Mesajlar: 287
Tecrübe Puanı: 389
MikaelAykut is a glorious beacon of lightMikaelAykut is a glorious beacon of lightMikaelAykut is a glorious beacon of lightMikaelAykut is a glorious beacon of lightMikaelAykut is a glorious beacon of lightMikaelAykut is a glorious beacon of light
Standart

güzel bi konu, tşk hocam ****
__________________
İlim İslam'ın hayatıdır, imanın direğidir. İlim öğrenen kimsenin mükafatını, Allah tam tamına verir. Bir kimse öğrenir ve öğrendikleri ile amel ederse, Allah bilmediklerini de öğretir.
Hadis
MikaelAykut isimli Üye şimdilik offline konumundadır   Alıntı ile Cevapla
Alt 05-17-2010, 21:27   #9
rahime
Normal Üye
 
Üyelik tarihi: 04.04.09
Mesajlar: 32
Tecrübe Puanı: 0
rahime is on a distinguished road
Standart

teşekkürler
rahime isimli Üye şimdilik offline konumundadır   Alıntı ile Cevapla
Cevapla

Tags
dirençli hipertansiyon

Seçenekler
Stil

Yetkileriniz
You may not post new threads
You may post replies
You may not post attachments
You may edit your posts

BB code is Açık
Smileler Açık
[IMG] Kodları Açık
HTML-KodlarıAçık


Benzer Konular
Konu Konuyu Başlatan Forum Cevaplar Son Mesaj
Tıbbi mizah:) tuszede Eğlence / Geyik 7 10-27-2010 14:28
Fırat Üniversitesi Tıbbi Biyokimya drriza Tıp Fakülteleri 2 01-24-2010 05:23
Ayın Konusu steTUSkop Forum Yarışmaları 2 12-23-2009 22:04
Çocuklarda Acil Hipertansiyon Tedavisi steTUSkop Hastalıklar - İlkyardım - Tedavi 0 09-27-2009 15:59
Tıbbi Biyokimya Taban Puanları steTUSkop Tus Rehberi 0 04-12-2009 21:45


Şu Anki Saat: 16:50


Powered by vBulletin
Copyright © 2000-2009 Jelsoft Enterprises Limited.
www.stetuskop.com